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子宫期未满:多胞胎孕产管理的跨国旅程

2020-07-02  浏览量:427

「双胞胎,一次解决!」是一般人得知我有一对双胞胎,常见的反应之一,但如果他们知道多胞胎妊娠的风险和照顾的辛劳与煎熬,会收起欣羡之意。多胞胎不是「一次就好」,是「一次就怕、一次就倒」,多胞胎妊娠母亲糖尿病和高血压的风险,胎儿早产、低体重、缺陷或死亡的比例,远高于单胞胎,也因此,加拿大政府推行人工受孕一次只植入一个胚胎,除了多胞胎照护的社会与医疗成本考量之外,最重要的是避免生命的丧失。我被判定为高风险妊娠案例,从怀孕第24週进入加国医疗体系到第30週生产,短短六週,总共做了19次超音波,我和医疗人员相处的时间比我研究室的同仁还长,我的孕产过程高度医疗化,一直延续到双胞胎的产后照护。当然,这一切要从第一次产检(dating scan)讲起。

高风险妊娠

第8週,纽约,在护理人员的惊喜呼声中,发现是双胞胎,那时我刚从博班毕业,医疗保险即将终止,加上以为马上要前往加拿大进行博士后研究(最后工作签证等了四个月),就没有继续在美国追蹤,当时我并不知道,多胞胎主动让我成为高风险妊娠案例。加上我抱持着对孕产过程过度医疗化的认知,也不觉得需要回诊。

第18週,台湾,第二次产检,双胞胎大小差两週,医生表示双胞胎共享胎盘,大小些许差异很正常。

第19週,双胞胎大小差异增加到三週。

第20週,高层次超音波,医师判定双胞胎胎盘分配不均,twin B[1]宫内生长受限(Intrauterine Growth Restriction, IUGR),诊断书上写着留意双胞胎输血症候群(Twin-Twin Transfusion Syndrome, TTTS),IUGR胎儿发育不良,而TTTS在没有医疗介入的情况下,胎儿致死率是九成。

第21週,我带着在美国和台湾就医的诊断书,独自前往加拿大开始博士后研究。

加拿大医疗体系分级和转诊制度严谨,并採预约制,[2]怀孕就医程序必须由家医转介一般妇产科诊所。第23週,找到还收病患的家医,他问我有没有偏好的妇产科医生,我给他友人推荐的医师名字,再把台湾的诊断书交给他,由他联繫该诊所。虽然我已经是妊娠第二期,但是在加国没有就医纪录,所以家医还是指示我打预约专线安排第一次超音波(dating scan)[3]和基础抽血孕检(于是,我很无奈地做了第三次同样的抽血检查,前两次分别在美国和台湾),因为双胞胎超音波需要两个诊疗时段,只能预约到三週之后。此时,不能马上进入医疗体系让我一改先前随缘的态度,开始担心怀孕的变数。隔天早上妇产科诊所打来,预约两週后看诊,我正式有了妇产科医师(gynecologist),不过,两週等待还是太漫长了。午餐后,接到妇产科医师的电话,显然是看了我从台湾带来的诊断书,认为我的状况应该要尽快看医生,她直接把我转给亚伯达省(Alberta)中北部唯一专司高风险妊娠的诊所(perinatal clinic)。第24週,我终于在加拿大做了第一次产检,现在我还有了高风险妊娠医师(perinatologist)。

就诊追蹤的标準程序,是先由技师(sonographer)照完超音波后,再由医师判读影像,向产妇说明。当天医师把我带到一个会议室,问我台湾方面是否有向我解释此胎相关的风险,我告诉他,我的认知是IUGR,如果大小差异没有稳定下来,建议28週就可以接生,因为28週「抱出来基本上都养得活」。他才说,双胞胎大小差异已经达到百分之五十,[4]就他临床的经验,生长受限的那个胎儿,胎死腹中的风险很高,如果发生,将会导致原本健康的另一胎脑部神经受损,就算存活,也极有可能会有身心肢体障碍,他因此建议我选择减胎手术(selective fetal reduction),这样我至少会有一个健康的宝宝。他诧异台湾的医生何以没有给我这个选项,虽然我已经24週,他还是有信心可以说服医院的伦理委员会让我动手术,twin B虽然週数大,但非常小,根本没有办法独立于母体存活,他要我两三天内决定。我问他,twin B现在有什幺问题吗?他说当下血流心跳正常,但是不敢保证明天、后天是不是如此。我想了一天,便打电话婉拒了。我知道(他接触到的)数据对 twin B的后续预测不乐观,但是医生不认识我,不知道我的身体状况和生命史,他读的静态影像不会告诉他双胞胎活蹦乱跳到让人抓狂和其所象徵的生命力(双胞胎的活动力,一直让帮他们照超音波的医生或技师们感到头痛或逗趣),我拒绝减胎手术不是因为母性感召,而是我的训练让我自然而然地在极端中,去找寻被消失的变项和另一种可能性。

接下来到双胞胎出生的六周内,我每週至少有两三天要到心脏科和高风险产科追蹤胎儿状况。每次做完超音波后,轮值的医师解释胎儿发育、羊水、心脏、大脑和脐带血流状况,我总是会问有没有我可以做的,他们也总是告诉我,我做或不做什幺都不会改变胎盘的配置,只要我正常作息。所幸我身体状况算很好,子宫颈长度显示我没有随时早产的危险,也没有妊娠高血压或是糖尿病,所以我一直趴趴走到剖腹产当天。后来我在新生儿加护病房(NICU, Neonatal Intensive Care Unit)遇到有孕妇甚至在24週就被安排卧床,住院观察到胎儿出生。

第27週,twin B脐带血流产生阻力,最大羊水池(pocket)深度仅2公分,twin A心脏水肿,最大羊水池深度超过10公分,[5]两科医师会诊,疑似为双胞胎输血症候群。第二天,我带着厚厚的病历、[6]当地住宿资讯和转诊单,飞到多伦多,由专攻TTTS治疗的医师诊疗。[7]我的医师交代我午夜过后空腹,以防早上看诊后,必须马上动雷射电烧手术,切断胎盘上双胞胎血管相通处。

子宫期未满:多胞胎孕产管理的跨国旅程

到达多伦多的隔天是週六,医院大部分区域没有开放,但是有特殊需要的病人还是不少,轮到我时都已经是中午。医师很仔细地看完我的病历、做完超音波后,很坦白地告诉我,他不认爲是TTTS,但是他无法解释为什幺双胞胎有TTTS的症状,从学术的角度来看,这是一个有趣的案例,他是很想一探究竟,但是手术有7%的机率羊水会破掉,twinB因为还太小,母体外存活率低(他指着墙上一张週数、体重和存活率的统计表给我看),他的学术好奇心不能正当化手术。是的,医师真得当着我的面说「有趣」一词,他的眼神散发出只有研究者懂的光芒,我很感谢他的诚恳和医学伦理,同时庆幸我自己研究者的身份,但或许正是如此(我的病历上写着我从事博士后研究),我们可以对等地讨论同时高度专业又极其个人的生死问题。于是,我带着原本厚厚的病历,外加一份医嘱,走到附近的餐厅,点了三人份的午餐,再晃到Kensington Market 吃了特大号优格冰淇淋后,才搭车前往机场。

第29週,我妈飞抵爱蒙顿,我和双胞胎的医师们持续一週两三次追蹤我们,这个阶段的策略,基本上就是準备双胞胎随时到来,但希望能撑到34週,给他们更好的存活机会。我的妇产科医生向我解释,twin B非常脆弱,没有办法承受阴道生产的压力,我直白说,我并不坚持自然产,她才鬆了一口气,表示至少不需要在这点上说服我,听起来不少产妇渴望自然生产的经验。另外,我的高风险妊娠诊所安排了一位新生儿加护病房的医师和两位儿童心脏科医师和我视讯会议,讨论生产时的各种状况。到时会有三组人马,一组人马接生,两组人马负责双胞胎出生后的紧急处置。心脏科医师评估 twin A不需要即时的心脏手术,但是如果产后出现这样的需求,他们表示会尽可能将双胞胎安置在一起。

事后回想,我当时对生产和病儿照护的医疗过程,整个「状况外」,即使有医师家长的会议,我的主动性仍因为缺乏相关知识和想像大幅受限。我花了太多时间看医生(无止境的超音波),根本也没有余力参加医院办的课程、去参观NICU,或和多胞胎家长经验交流。我的原生家庭,在十五小时的时差之遥,我的孕产经验和母亲身份的认同,是在和医护人员和医疗体系的密切互动中形成。

子宫内外,时机至上

第30週又2天,早上产检,我的主治医生们认为 twin A羊水过多,胎儿水肿,恐怕对他的器官负担太大,决定两天后抽羊水。[8]由于羊膜穿刺有破水、需紧急接生的风险,我在开始胎心音检查(non-stress test)前,已经先打一剂类固醇,加速胎儿肺部成熟。没想到,胎心音测试发现 twin B有心跳频率急降的状况,于是马上办理住院观察。双胞胎的胎心音不好测,仪器不时又会抓到我的心跳(比胎儿正常心跳慢很多,造成虚惊好几场),数个小时后,我已经因为要当配合的病患,绑着腹带,卧床活动受限而全身痠痛,护士们也因为要不时调整我的腹带,无奈之余,开始抱怨医嘱。同时,他们在我右手背装了静脉留置针,準备手术,住院医师进来宣告「You’ll leave here a mama!」。

妇产科诊所的值班医生巡房,[9]我劈头问她可不可以不要测了,她从我那堆病历中抬起头来,看了我一眼,没有回应我的问题。她问我子宫有没有在收缩,我问,子宫收缩是什幺感觉?我才知道,原来我週末在手工艺品展趴趴走时的不适感就是妊娠第三期的假性收缩(Braxton Hicks Contractions)。在我能自述症状后,医师理出胎心规律,诊断 twin B因为羊水过少,每次我的子宫收缩,压迫到他的脐带,影响供氧,导致他心跳急落。她认为,我应该尽快剖腹产。我有点挣扎,我还来不及打第二剂类固醇啊,我这幺密集追蹤,就是希望能準确决定双胞胎最佳出生的时间点(timing)。她向我解释,twin B窘迫,而且最近一次超音波显示他生长速度减缓,现在双胞胎继续留在子宫内的风险已经高于他们可能得到的益处。我再一次确认「现在是那个时间点了吗?」她说是,于是我问了几个手术程序问题,并确认我会有完整的三组人马之后,签了同意书,接近半夜,我已经禁食一整天(非常饥饿)。

我坐在轮椅上,在一群医护人员的簇拥下,被推进手术房,在他们把我的手机收走前,我还在联络我当地的朋友,隔天一早到我家去把我时差都还没调好的妈妈接来医院。没想到正要麻醉之前,有一个更紧急的产妇,瞬间,我的手术房空无一人,我就一个人坐在手术台上发冷(手术衣保暖度零),还好我的值班护士(bedside nurse)回过头来陪我,让我不会太无聊/焦虑。约莫三十分钟,一票人又出现,我记得有人问我是不是可以让实习医师观看我的手术,能够对医学教育有所贡献,我当然说好,把他们都叫来啊。麻醉师告诉我,我还是会感觉到压力,那是他没办法透过局部麻醉(epidural)除去的感觉。麻醉后,护理人员把我绑在十字型的手术檯,前方由一块布帘挡住,我的视线就是一抹淡蓝色。医师开始除毛,插尿管,麻醉师就站在我头后方,我问他麻药何时见效,他回说医师已经划开我的肚皮。开刀房人很多,但是医护人员的对话就是几个字,除了先前那个住院医师惊说我一条妊娠纹(stretch marks)都没有,还有他们意外发现我子宫内有两颗纤维瘤(fibroids)之外(这我一直知道,我也蛮意外病历上没有提到),他们决定顺便把大颗的切掉。我看到血喷溅到布帘,听到羊水从划开的羊膜喷出来的声音,但在我还试图搞清楚状况之前,手术就已经结束了。我想,希望医护人员在专注手术同时还要向患者更新状况,或许太强人所难,为了生命安全,还是当个没有声音的病患。不过,我还是问了「Are both babies out?」因为我没有听到小孩哭声。

她们把我推到手术室外的护理站观察生命迹象,原来剖腹产后狂吐、无法控制地颤抖是正常的。我跟护理站护士要求看我的胎盘,这一切麻烦的始作俑者——IUGR和TTTS都是胎盘的问题。护士去把还没送病理科的检体桶找来,捞出一块血淋淋的物体,我第一个印象是两条脐带的粗细差好多。开刀的医生过来坐在我床边,问我感觉如何,先前看(瞪)我一眼的严肃感已不在,感觉轻鬆很多,也很温暖。我很兴奋地分享我对胎盘的观察,双胞胎如何分享胎盘是人类生殖上的随机事件,胎盘在母体短短几个月,调节母体孕产功能和胎儿发育,这幺重要的器官,我们对它所知如此有限(产后多话难道也是麻醉的副作用?)。等了等,护士说处理双胞胎比她们预期的还久,所以还没办法让我看小孩,要把我先送到产后恢复病房休息。无知的好处就是我完全没有意会到「比预期还久」的意思。几个月后,我跟妇产科诊所要了我的生产纪录(不消说,我也要了胎盘的病理报告),[10]才知道 twin A出生时的阿帕嘉计分(Apgar score)只有2分,[11] 他要到出生后十分钟后才有哭声(good crying)。令人讶异的是,只有 twin A一半大小、体重仅720公克的 twin B,一出生就有7分!

移到恢复病房,值班护士每两个小时进来检查我的血压、出血量,我睡睡醒醒。清晨,我朋友和我妈走进病房,我妈把手放在病床棉被上(肚子消了),有点语塞:「已经生了?」这幺重要的资讯是如何从他们十五分钟的车程对话中遗漏,至今还是一个谜。但我总算是「卸货」了。不过这个医疗体系没有让我鬆懈太久,不出几个小时,我刚缝合的身体被推上双胞胎照护的前线——新生儿加护病房,接起重症早产儿医疗的母亲工作,这,又是另一个故事了。

注释

[1] 医学上接近子宫颈的胎儿统称 twin A,另一个 twin B。

[2] 家医也是要预约的,所以一般人身体微恙,等不到看家医,可以直接到walk in clinic接受基本的诊疗。

[3] 不像台湾,每家妇产科诊所都有影像超音波仪器,我的产科医师每次看诊就是用一个手持的胎儿心律侦测仪听胎儿心跳。

[4] 百分之二十可以接受,超过百分之三十医师开始担心胎儿能否存活的问题。

[5] 正常值3到7公分。

[6] 其实我的病历早就线上分享,他们印一份纸本给我只是以防万一。

[7] 为什幺要到多伦多,诊所主任向我解释,本来他们有做双胞胎输血症候群的雷射治疗,但是就医学知识累积和资源配置的考量,与其一个医院一年做两例,不如让一个医院一年做二、三十例,加拿大只有三个医学中心有提供双胞胎输血症候群的雷射手术。

[8] 两天是因为需要打两剂类固醇,每剂间隔24小时。

[9] 我的妇产科诊所有八个医师,轮流在附近的妇幼医院值班接生。

[10] 由于病历共享的机制,我的妇产科诊所和双胞胎出院后的小儿科诊所,都有我的生产纪录。

[11] Apgar score是快速评估新生儿健康状况的方法,评估指标包含心跳、呼吸、肌肉张力、反应、肤色,每项指标2分,总分10分。医护人员于婴儿出生后一分钟、五分钟、十分钟进行测试,7-10分为正常,5分以下需要紧急救治。


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